日前，中建八局深圳体育中心改造项目“ 3 · 22”高坠事故调查报告正式发布。

  2023年3月22日8时20分许，深圳市福田区园岭街道深圳市体育中心改造提升工程建设项目（一期）发生一起高处坠落事故，造成 1 名工人何某成受伤。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的要求，福田区迅速成立了以福田区应急管理局为牵头单位，福田区住房和建设局、福田公安分局、园岭街道办事处等相关的单位及专家组成的事故调查组，开展此起事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起因违规操作造成的一般高坠生产安全责任事故。

  1.事发单位：福建诚创建筑劳务有限公司（以下简称“诚创劳务”）该企业成立于2011年06月16日，统一社会信用代码：810，注册地位于福建省莆田市涵江区涵东街道 塘达路 35 号 1 幢 301 室，法定代表人为林某如。营业范围包括许可项目：建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；建设工程施工；施工专业作业。一般项目：水利相关咨询服务；对外承包工程；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑工程机械与设备租赁；园林绿化工程施工；城市公园管理；规划设计管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。

  2.建设单位：深圳市体育中心运营管理有限公司（以下简称“体育中心公司” ）该公司成立于 2010 年 07 月 22 日，统一社会信用代码：96F，注册地位于深圳市福田区上步北路深圳体 育场一层七区，法定代表人为林某植。经营范围有一般经营项 目：体育场馆运营管理；物业租赁；体育活动的策划和培训；从 事广告业务；运动健身；体育用品的销售；机电设备的上门维护；园林绿化；票务代理；体育赛事活动策划等。

  3.监理单位：上海建科工程咨询有限公司（以下简称“上海建科” ）该公司成立于1997年06月06日，统一社会信用代码：636，注册地位于上海市崇明区秀山 34 号，法 定代表人为张某。经营范围包括工程建设监理及咨询，工程造价 咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务，（系统集成、计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务， 电子产品的销售及加工。

  4.总包单位：中国建筑第八工程局有限公司（以下简称“ 中建八局” ）始建于1952年，2007年12 月整体改制为中国建筑第八工程局有限公司，注册地址位于中国（上海）自由贸易试验区世纪 大道1568号 27 层。统一社会信用代码：3X1， 法定代表人为周某璋。经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政 公用、港口与航道、水利水电各类别工程的咨询、设计、施工、 总承包和项目管理，化工石油工程，电力工程，基础工程，装饰 工程，工业筑炉，城市轨道交通工程，园林绿化工程，线路、管 道、设备的安装，混凝土预制构件及制品，非标制作，建筑材料 生产、销售，建筑设备销售，建筑机械租赁，房地产开发，自有房屋租赁等。

  （二）事发项目名称及工程概况1.事发项目名称深圳市体育中心改造提升工程项目一区施工总承包（体育馆）项目主体劳务工程。

  2.工程概况（1）事发项目：深圳市体育中心改造提升工程项目一区施工总承包（体育馆）项目主体劳务工程（简称事发项目），系由中国建筑第八工程局有限公司分包于诚创劳务的分包工程。2022 年 8 月，中国建筑第八工程局有限公司与诚创劳务签订了《建设工程施工施工劳务合同》。（2）总承包工程：深圳市体育中心改造提升工程项目一区施工总承包（体育馆），系深圳体育中心公司与中国建筑第八工程局有限公司于 2021 年 7 月 23 日签订《深圳市体育中心改造提升工程建设项目一区施工总承包（体育馆）合同》。

  （三）事故发生单位安全生产管理情况福建诚创建筑劳务有限公司组织了项目管理团队，配置了具有资质的专职安全管理人员，公司各项制度基本齐全。其在 2023 年 2 月 11 日与何某成签订了简易劳动合同书及劳务工人进场承诺书，并对工人进行了入场安全教育、木工安全技术交底、高处作业及登高架设作业安全技术交底、消防防火安全技术交底及三级安全教育。

  （四）事故发生经过3 月 22 日上午，福建诚创建筑劳务有限公司木工何某成在体育馆改造提升主场馆内西北侧 2-6 看台斜梁侧面从事模板加固作业。8 时 20分许，何某成面向斜梁站立在脚手架第 6 档水平杆上。在对模板加固时，从 2.85 米脚手架水平杆上坠落地面受重伤。8 时 45 分许，项目部管理人员收到 2-6 区域有人员坠落受伤的通知，中建八局项目生产经理关某龙、安全总监陈某文立即赶往现场。到现场发现工人昏迷后，立即采用 AED（自动体外除颤器）进行急救。此时，其工友已经提前拨打了急救电话。救护车抵达现场后进行了相应的急救措施，工友在现场急救过程中同步拨打了 110报警电线分救护车将伤者送往深圳市第二人民医院。

  （五）事故现场情况1.施工作业安排何某成所在班组于 2023 年 3 月 22 日早上 6 时 30分到 6 时40分在住所旁宣讲台召开早班会，早班会由中建八局项目管理人员和劳务公司劳务经理何某兴组织。早班会时，工人佩戴好安全帽、安全带，穿好解放鞋、反光衣。整个班组参加完早会后，于 6 时 55 分左右到达现场开展支模支护工作。2.现场情况说明事发盘扣架位于主场馆内西北侧2-6 区域一层西北角锯齿梁施工区域。

  （六）人员受伤和直接经济损失情况1.事故造成的人员伤情此起事故造成 1 人受伤，伤者何某成，男，54 岁，贵州省铜仁市人。经深圳市第二人民医院诊断：1、急性特重型颅脑损伤（包括左侧额颞顶硬膜下出血、右额叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、枕骨骨折、脑脊液耳漏、左耳后皮肤裂伤）；2、呼吸心跳骤停；3、失血性休克；4、双侧肋骨骨折；5、中枢性尿崩症等。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）相关规定，本次事故伤者伤情（重型颅脑损伤。中枢性尿崩症等）核定损失超过 105 个工作日，属于重伤。2.事故造成的直接经济损失此起事故造成的直接经济损失为 145 万块钱，主要为医疗费用、供养亲属抚恤金、劳动关系补偿金等。

  2023 年 3 月 22 日早 8 时 20分许，何某成面向斜梁站立在第 6 档脚手架水平杆上。其在对模板加固时，从 2.85 米脚手架6 档水平杆上坠落地面受重伤。2023 年 3 月 22 日上午 8 时 45分左右，项目部管理人员收到项目 2-6 区域有人员坠落受伤的通知，中建八局生产经理关某龙及安全总监陈某文立即赶往现场，发现工人昏迷后立即采用 AED 进行急救，工友在现场急救过程中同步拨打了 110报警电话。同时，何某兴将项目事故情况报告至项目经理杨某，随后通知了监理单位和建筑设计企业。8 时 50分，120救护车将何某成送往深圳市第二人民医院9 时 32 分许，体育中心公司CEO林某植获悉事故信息后，立即启动应急响应，指示体育中心公司副总经理衡某第一时间赶赴事发现场，督促实施工程单位全力抢救伤员，并按规定要求上报有关部门。

  3 月 22 日上午，接报事故后福田区应急管理局、福田区住房和建设局、园岭街道办事处、深圳市建筑工程质量安全监督总站等部门陆续到达事故现场做出详细的调查、处置，当日上午于事发项目指挥展厅会议室召开会议，现场听取了涉事相关单位的事故报告。福田区应急管理局、福田区住房和建设局、福田公安分局等职能部门立即采取应急处置措施，一是对现场周围布置警戒、封锁，保护事发现场，对事故现场等进行封控，以便福田公安分局对事发现场开展前期调查工作；二是要求项目立即停工整改，防止类似事故再次发生；三是要求涉事单位配合街道办事处做好伤者家属的善后安抚工作。

  经调查组综合分析认定，该起事故的直接原因是：伤者何某成安全意识淡薄，未按规定佩戴、使用安全防护用品。站于脚手架上作业时，未铺设脚手板，未拉好安全网，站立点脚手架第 6档水平杆一端未正常挂扣。

  （一）直接缘由分析根据事故现场调查情况，综合分析造成此次事故的原因见下：1.人的不安全行为：伤者安全意识淡薄，佩戴不符合标准要求的安全防护用品作业。

  2.物的不安全状态：事发脚手架未铺设脚手板，未拉好安全网；水平连接杆安装数量不足，第 6 档水平杆（伤者踩踏的水平杆）一端未正常挂扣。

  1.诚创劳务项目负责人郭某管理责任不落实，未督促所属班组长及专职安全员开展施工作业面安全巡查，导致工人违规操作。项目施工管理员何贤兴、专职安全员林建军，未及时巡查施工现场发现并制止违章作业；未及时有效地发现现场脚手架安全风险隐患并按时换。2.总承包单位中建八局项目经理郭某巡查不到位，未能及时排查并整改事发现场脚手架安全风险隐患、未能及时有效地发现并制止伤者违章作业。3.监理单位上海建科项目总监许某祖未有效督促监理人员开展安全检查、发现并督促实施工程单位整改脚手架存在的违反工程建设强制性标准的隐患。四、责任单位存在的主体问题福建诚创建筑劳务有限公司存在以下问题：未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规范搭设脚手架；未能及时排查并整改事发现场脚手架搭设不规范等安全风险隐患、未能及时有效地发现并制止伤者违章作业。

  （一）因在事故中受伤免于追究责任人员何某成，男，福建诚创建筑劳务有限公司派驻到事故项目的木工。在高处作业登高架设时未根据相关要求正确佩戴安全带等，致使产生安全风险隐患，是本次事故发生的直接原因。何某成应对本次事故负直接责任，鉴于其已受伤，建议不予追究其责任。

  （二）事故有关责任单位和责任人员处理解决的建议1.福建诚创建筑劳务有限公司。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规范搭设脚手架；未能及时排查并整改事发现场脚手架搭设不规范等安全风险隐患、未能及时有效地发现并制止伤者违章作业，建议由深圳市住房建设局依法依规予以处理。2.郭某，男，福建诚创建筑劳务有限公司派事故项目的项目负责人。未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项[1] 的规定，建议福田区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[2] 的规定予以行政处罚。3.何某兴，男，福建诚创建筑劳务有限公司派驻事故项目的项目施工管理人员。未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，建议福田区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。4.杨某，男，中国建筑第八工程局有限公司项目经理。未能及时排查并整改事发现场脚手架安全风险隐患、未能及时有效地发现并制止伤者违章作业。未督促本单位有关人员及时消除生产安全风险隐患，建议由深圳市住房建设局依法依规予以处理。5.许某祖，上海建科工程咨询有限公司项目总监。未有效督促监理人员开展安全巡查、发现并督促实施工程单位整改脚手架存在违反工程建设强制性标准的隐患，建议由深圳市住房建设局依法依规予以处理。6.林某军，男，福建诚创建筑劳务有限公司派驻到事发项目的专职安全员，负责事发地点区域安全工作。其在本次事故中未及时有效地发现并制止违章作业，未及时排查并整改事发现场脚手架安全风险隐患，对该起事故发生负有责任。建议福建诚创建筑劳务有限公司依据公司规定做出内部处理。六、事故整改和防范措施此次事故的发生，充分暴露了相关的单位在项目施工全套工艺流程中安全风险隐患排查存在的不足，有关现场安全管理人员及工人安全意识薄弱等问题。

  为预防类似事故再次发生，相关的单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

  （一）总包单位：中国建筑第八工程局有限公司一是要开展全员安全警示大会，力争做到一次事故警示全 员，充分吸取本次事故的教训，举一反三加强安全生产管理。二是要开展施工项目、施工现场安全大检查，全面排查施工现场各类安全风险隐患，着重关注作业中的违章作业行为。

  （二）监理单位：上海建科工程咨询有限公司一是严格依照国家标准规范审核各类专项实施工程的方案，着重关注实施工程的方案中安全措施的有效性与可实现性。二是加强督促实施工程单位及劳务单位做好工人入场的三级安全培训教育、安全技术交底，及时安排监理人员对安全教育进行现场见证监督，确保安全教育不图形式、不走过场。三是要强化日常安全生产检查力度和覆盖面，力争检查不留死角、不走形式，对已排查出的安全风险隐患及违章作业现象不仅要立刻制止、督促整改，也要落实整改效果，做到发现一单，整改一处，教育一片。

  （三）分包单位：福建诚创建筑劳务有限公司一是要严格落实新入职实施工程人员安全教育培训规定，并如实记录培训情况，未经培训合格的实施工程人员严禁安排上岗作业。实施工程人员上岗作业前，须全面详实告知作业过程中存在的安全风险和需要注意的几点。二是要求项目现场管理人员关注实施工程人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对工人的心理疏导，防范从业人员行为异常导致事故发生。三是加强管理人员安全教育，实实在在将各项安全管理、隐患排查工作落到实处。