（2019）川15民终1338号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-06-25

  上诉人因与被上诉人曾XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省高县人民法院（2019）川1525民初268号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月4日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

  某保险公司上诉请求：1.撤销四川省高县人民法院（2019）川1525民初268号民事判决，依法改判某保险公司不承担赔偿相应的责任；2.二审诉讼费由曾XX负担。事实与理由：1.曾XX和建筑设计企业四川泰发建筑工程有限责任公司（以下简称泰发建筑公司）对发生意外事故均存在过错，没有按照安全施工规范尽到自己的注意义务，也没有及时向某保险公司报案；2.某保险公司已以足以引人注意的文字、字体、符号对保险责任和免责内容做提示和强调，泰发建筑公司将加盖项目部鲜章的投保单返还某保险公司，证明某保险公司已尽到提示说明义务。

  曾XX辩称，曾XX发生的保险事故经翠屏区法院判决确认，某保险公司没有证实曾XX和泰发建筑公司有过错，也没有对免责条款对投保人尽到提示和说明义务，投保人泰发建筑公司在声明栏上盖的是项目部印章，不是泰发建筑公司的对外印章，且该印章备注“不能用于签订合同”，该印章不是公司的真实意思表示。故某保险公司应当承担赔偿相应的责任。请求驳回上诉，维持原判。

  曾XX向一审法院提出起诉请求：1.判令某保险公司支付曾XX残疾保险金120000元、医疗保险金46787元;2.本案诉讼费由某保险公司承担。

  一审法院认定事实：2017年4月29日，泰发建筑公司在某保险公司处购买了建筑工程项目施工人员团体意外伤害保险B型及其附加意外伤害医疗保险，被保险人共50人，保险期间为2017年4月30日起至2019年10月30日止。其中意外伤害保险每人保额为600000元，意外医疗保险每人保额为60000元。保险工程名称为邦泰国际社区（北区）六期工程项目土建、安装工程施工，地址为宜宾临港经济技术开发区-02-02地块。案涉保险合同保险单“特别约定”栏载明：“标准：按照职工工伤评残标准执行；比例给付：1级100%，2级90%。9级20%，10级10%；每次事故的医疗费用在扣除自费药后再免赔100元后按100%比例给付；被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；出险后24小时内必须向保险公司报案，若因伤员抢救、抢险等原因需移除现场的，应对现场进行拍照、录像等，凡通知不及时，造成本公司无法收集第一现场资料，无法确定保险责任的，本公司不承担赔偿责任。”上述特别约定内容，保险人某保险公司未采用区别于其他内容的字体、符号或其他明显标示予以提示。

  2017年11月6日，曾XX到泰发建筑公司承建的邦泰国际社区（北区）工地从事木工工作。2017年11月17日，曾XX在邦泰国际社区（北区）12号楼负一层从事木工护模作业时，被丝杆绊倒后滚落在地受伤。当日，曾XX被送至宜宾市第三人民医院救治，住院治疗113天后出院。曾XX住院期间产生医疗费46787.27元。2019年1月3日，曾XX委托四川中证法医学司法鉴定所依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对其伤残等级进行鉴定，2019年1月8日，该鉴定所作出鉴定意见，曾XX因外伤致右胸第6-11肋骨折，其致残等级鉴定为九级。

  一审法院认为，投保人泰发建筑公司与某保险公司签订的建筑工程实施工程人员团体意外伤害保险系双方真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照约定全面履行各自的义务。曾XX系投保人泰发建筑公司雇请的施工人员，其在泰发建筑公司承建的邦泰国际社区（北区）工地作业时意外受伤，系案涉保险的被保险人，曾XX有权要求某保险公司给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任……”之规定，保险合同中涉及的比例给付，要求投保人、被保险人在意外事故发生后24小时内向保险人报案，申请理赔需提交建筑安全监管部出具的事故证明，否则不予赔付等内容，属于免责条款，某保险公司应当对上述内容作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明确说明。本案中，某保险公司未提供证据证明其已履行上述义务，该条款对投保人、被保险人不产生法律约束力，一审法院对某保险公司提出的抗辩主张不予以采纳。曾XX要求某保险公司给付意外伤害保险金120000元、意外医疗保险金46787元，系其真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告曾XX意外伤害保险金、意外医疗保险金共计166787元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1818元，由被告某保险公司负担。

  本院认为，泰发建筑公司与某保险公司签订的建筑工程项目施工人员团体意外伤害保险已依法成立并生效，协议对双方当事人具有法律约束力。曾XX系泰发建筑公司雇请的施工人员，其在泰发建筑公司承建的邦泰国际社区（北区）工地施工时意外受伤，系案涉保险的被保险人，曾XX有权要求某保险公司依照保险约定赔付保险金。

  该案涉合同是某保险公司提供的格式合同，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，某保险公司提出其已对免责条款尽到提示和说明义务为由主张不承担保险责任，经查，案涉保险合同保险单所载明的免责条款，包括比例赔付、要求投保人、被保险人在意外事故发生后24小时内向保险人报案，否则不予赔付等免责内容，并未以足以引起投保人注意的提示并向投保人作出明确说明,故该免责条款不产生效力。

  某保险公司根据《建筑工程项目施工人员团体意外伤害保险b型（2014版）》第八条第五款：“建设单位在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外。”之约定，主张曾XX和泰发建筑公司均没有按照安全施工规范尽到自己的注意义务而存在过错，属于责任免除情形，但并未就此提交证据予以证明。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，某保险公司未提供证据证明其主张，应当承担举证不能的法律后果。对某保险公司该上诉请求，本院不予支持。

  综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

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